PREPOZNAVANJE I LIJEČENJE BOLESNIKA SA SPONDILOARTRITISIMA – ANKETA REUMATOLOGA IZ HRVATSKE

Branimir Anić, Jadranka Morović-Vergles, Dušanka Martinović Kaliterna, Srđan Novak, Tatjana Kehler, Sonja Milanović, Marino Hanih, Simeon Grazio

Program MAXIMA (Management of Axial SpA) je međunarodni, multicentrični program koji za cilj ima poboljšanje općeg znanja o aksijalnom spondiloartritisu (Axial SpA), ranom prepoznavanju, klasificiranju i odgovarajućem liječenju. Kao svojevrsna početna točka programa provedena je međunarodna anketa kako bi se dobio trenutni i činjenični uvid u regionalni i lokalni pristup dijagnostici i liječenju aksijalnog spondiloartritisa. Upitnik se sastojao od 35 pitanja podijeljenih u 7 kategorija, a evaluirani su dijagnostika, značajke bolesti i terapijska praksa. U Hrvatskoj je upitnik ispunilo 8 reumatologa, od kojih je dvoje bilo “čistih” praktičara, dok su ostali istovremeno angažirani na fakultetu. Prema rezultatima bolesnika s kroničnom križoboljom koja traje tri mjeseca, dobi <45 godina reumatologu najčešće upućuje liječnik obiteljske medicine, te u slučaju postojanja simptoma uveitisa, kožnih lezija ili upalne bolesti crijeva liječnik druge specijalnosti (oftalmolog, dermatolog, gastroenterolog). Prosječno trajanje simptoma prije nego što bolesnik dođe reumatologu je približno 4 godine. Specijalisti reumatolozi educiraju liječnike obiteljske medicine, te im predlažu upitnike za probir kako bi na vrijeme prepoznali bolesnike s upalnom križoboljom. Osim upitnika s kliničkim podacima u probiru se koristi i određivanje HLAB27, radiografske metode, te ASAS kriteriji. Od ukupnog broja bolesnika s kroničnom križoboljom prema procjeni reumatologa -  praktičara 22 % će imati upalnu križobolju, dok reumatolozi s akademskom afilijacijom procjenjuju da će upalnu križobolju imati 45 % bolesnika. Od kliničkih kriterija za dijagnostiku upalne križobolje obje skupine su se vodile uobičajenim kliničkim dijagnostičkim kriterijima. Klinički pregled, povijest bolesti i prisutnost ostalih znakova SpA bili su ključni za odluku o HLA-B27 tipizaciji. Razlog zbog kojeg ga ne rade svi je neprikladnost te dostupnost i cijena. Od slikovnih tehnika za dijagnostiku se najčešće koristi rendgen, dok u skupini reumatologa s angažmanom na fakultetu MRI koristi 100 %, a zbog slabije dostupnosti i cijene pretrage koristi svega 33 % iz skupine reumatologa-praktičara. Za procjenu aktivnosti bolesti i evaluaciju učinaka liječenja prema rezultatima upitnika najčešće se primjenjuju se bolesnikova globalna ocjena, skala boli i BASDAI. Prije promjene terapijske skupine 100 % reumatologa s akademskim angažmanom i 50 % reumatologa-praktičara će primijeniti 2 nesteroidna antireumatika (NSAR), a 50 % reumatologa i 3 nesteroidna antinflamatorna lijeka. U slučaju neučinkovite terapije upalne križobolje sa NSAR za promjenu na drugu skupinu lijekova 50 % liječnika iz obje skupine odlučit će se nakon 1-3 mjeseca neučinkovitog liječenja, a 16,7 % liječnika iz skupine reumatologa će to uraditi nakon više od 6 mjeseci neuspješnog liječenja upalne križobolje s NSAR. U liječenju upalne križobolje DMARDs i to najčešće sulfasalazin koristi 50 % liječnika iz skupine s akademskim angažmanom i 100 % iz skupine reumatologa-praktičara. Navedenu terapiju 80 %-100 % liječnika iz obje skupine u slučaju neučinkovitosti prekinut će nakon perioda kraćeg od 6 mjeseci. Procjenu stanja bolesnika s ankilozantnim spondilitisom provodi svaka 3 mjeseca 100 % reumatologa s akademskim angažmanom i 50 % liječnika iz skupine reumatologa-praktičara. Prema mišljenju reumatologa s akademskim angažmanom klasifi kacija aksijalnog SpA nije jasna zbog nedostatka razumijevanja i vjerovanja u koncept. U dijagnostici aksijalnog SpA 83,3 %-100 % liječnika u obje skupine primjenjuje ASAS klasifi kacijske kriterije. Subjektivna srednja ocjena koju su liječnici sami pridodijelili za liječenje ne-radiografskog aksijalnog SpA na skali do 10 u obje skupine liječnika bila je između 5,5 i 6,8. Iako je uzorak bio relativno mali, dobiveni rezultati pokazali su sljedeće: kasno prepoznavanje upalne križobolje od strane liječnika obiteljske medicine, jer od početka simptoma do prvog pregleda reumatologa u prosjeku prođu 4 godine što upućuje i na neravnomjernu distribuciju subspecijalista unutar zemlje; postojanje dobrog multidisciplinarnog pristupa između različitih specijalnosti (dermatolozi, gastroenterolozi, oftalmolozi) u prepoznavanju i liječenju aksijalnog SpA; do promjene terapije u slučaju neučinkovitosti NSAR dolazi nakon perioda dužeg od 6 mjeseci; ne postoji adekvatno prepoznavanje neradiografskog aksijalnog SpA; MRI se ne koristi za praćenje aktivnosti bolesti; ASAS kriteriji bi se trebali češće koristiti u svakodnevnoj praksi. Navedeni rezultati predstavljaju dobru osnovu za pokretanje edukacijskih programa za fizijatre i liječnike obiteljske medicine, a u cilju pravovremenog prepoznavanja, razumijevanja i liječenja neradiografskog aksijalnog spondiloartritisa.