OPERACIJE KRALJEŽNICE U UPALNIM REUMATSKIM BOLESTIMA

Darko Perović

The most significant inflammatory rheumatic diseases of the spine are rheumatoid arthritis (RA) and spondyloarthritis disease (SpA). In patients with RA, the pathological changes mostly affect the synovial joints of the cervical spine and cause an unstable spine (subluxation). Th e most common type of anatomical cervical spine deformity is atlantoaxial subluxation (AAS), followed by vertical subluxation (VS), and subaxial subluxation (SS). These anatomical deformities may cause neck pain and spinal cord or brainstem compression, with resultant neurological deficits such as cervical myelopathy, paresis, and even death. Early surgery may reduce the symptoms, neurological impairment, and mortality rate. AAS can be treated by atlantoaxial transarticular fixation or posterolateral fixation-fusion of the atlantoaxial segment. VS can be fixed by occipitocervical fusion and SS by posterior cervical fusion. Rheumatoid pathological changes increase the risk for the development of degenerative spondylolistesis (dSPL) or adult spinal deformities (ASD); operative treatment is performed according to protocols for degenerative spinal disorders. Ankylosing spondylitis (AS) is an axial spondyloarthritis which presents with ossification of the axial skeleton ligaments, ankylosis of the vertebral joints, osteoporosis, and kyphotic spine deformity. Clinical manifestations are: 1. limited mobility of the spine; 2. spinal deformity with imbalance; and 3. unstable horizontal spine fractures. The major goals of AS surgery are stopping the natural course of progressive deformity, restoring the horizontal visual axis and global balance, improving disability, relieving the pain resulting from muscle fatigue, and improving respiratory function. The most commonly performed operative treatment is wedge closing osteotomy by pedicle subtraction osteotomy (PSO) with long internal fixation. Spine fracture in AS should be diagnosed in time and treated by surgery due to the marked instability of the fracture associated with an increased risk of neurological deterioration and pseudoarthrosis. The fracture operation is based on long segment fixation. Inflammatory changes in other forms of SpA rarely cause changes in the axial skeleton which require surgical treatment.

Najvažnije upalne reumatske bolesti kralježnice jesu reumatoidni artritis (RA) i bolesti skupine spondiloartritisa (SpA). U bolesnika s RA patološke promjene većinom zahvaćaju sinovijalne zglobove vratne kralježnice i izazivaju nestabilnu kralježnicu (subluksacija). Glavni tipovi subluksacija jesu: 1. prednja atlantoaksijalna subluksacija (AAS), 2. monosegmentne ili oligosegmentne subaksijalne subluksacije (SS) i 3. vertikalna subluksacija (VS). Vodeći je simptom vratobolja, a moguće su i kompresivne radikulopatije i mijelopatije s neurološkim deficitom. Pravodobno operacijsko liječenje subluksacija kod RA vratne kralježnice znatno smanjuje vratobolju i neurološke deficite te snižava mortalitet. Kod AAS-a najčešće se rabi atlantoaksijalna transartikularna fiksacija vijcima ili posterolateralna fiksacija atlasa s densom uz koštani presadak. VS se reponira i stabilizira okcipito-cervikalnom fuzijom, a SS se stabilizira posterolateralnom fuzijom s fiksacijom. Reumatoidne patološke promjene u slabinskoj kralježnici povisuju rizik od nastanka degenerativne spondilolisteze (dSPL) ili degenerativnog adultnog deformiteta (ASD), a liječe se operacijama prema principima za degenerativne bolesti kralježnice. Ankilozantni spondilitis (AS) aksijalni je oblik SpA, a najvažnija su mu klinička obilježja sakroileitis i spondilitis. Kod razvijene bolesti nastupaju osifikacija ligamenata aksijalnog skeleta, ankiloza vertebralnih zglobova, osteoporoza i kifotični deformitet. Kliničke manifestacije jesu: 1. ograničena pokretljivost kralježnice, 2. deformitet kralježnice s poremećajem ravnoteže, 3. sklonost nestabilnim prijelomima kralježnice. Cilj operacijskog liječenja ovih deformiteta jest omogućiti horizontalni pogled, korigirati ravnotežu, poboljšati hod i respiratornu funkciju te smanjiti bol. Danas se najčešće provodi klinasta zatvorena osteotomija tehnikom pedikularne suptrakcijske osteotomije (PSO), a svaku osteotomiju prati i dugačka unutarnja fiksacija. Prijelome kralježnice u AS-u treba rano dijagnosticirati i zbrinjavati operacijom zbog izrazite nestabilnosti prijeloma i rizika od neurološkog pogoršanja i pseudoartroze. Princip operacije prijeloma jesu repozicija osi i dugačka fiksacija stražnjim pristupom. Upalne promjene u drugim oblicima SpA rijetko izazivaju promjene aksijalnog skeleta koje treba liječiti operacijom.